English
Enter ID
Pago anticipado por servicios médicos
Información del paciente
Nombre
*
Apellido
*
Fecha de cumpleaños
*
Ubicación del centro de atención médica (estado, ciudad)
*
Centro de salud
Si el Centro de atención médica no figura en la lista, comuníquese con
para realizar un pago.
Información de facturación
Nombre
*
Dirección 1
Dirección 2
Estado
Ciudad
Código postal
Teléfono
Correo electrónico
Proceder al pago
Si necesita ayuda, por favor llame al número que aparece en su estado de cuenta.
Cerrar